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让生命最后无痛,也是医生职责

2019-08-23 16:52:01 来源:健康报

□本报记者 穆薪宇

8月17日,第二届中国医学人文大会在京召开。“舒缓医疗与人文关怀”是受到与会者关注的一个分论坛。本期,我们邀请到在论坛做报告的三位医学专家来“人文圆桌”分享他们各自对死亡、安宁疗护及癌痛管理等方面的理念和实践心得。——编者



圆桌嘉宾

路桂军 清华长庚医院疼痛科主任

谌永毅 湖南省肿瘤医院副院长、教授

李玲 河南省郑州市第九人民医院常务副院长、教授

作为医生,我们要帮助患者解决痛苦,疼痛缓解之后,患者或许就不会再想死了

谌永毅:生命是有始有终的。我们出生的时候很美好,每个产房的门外都有父亲母亲、外公外婆、爷爷奶奶,他们期待着一个新生命的诞生。但我们也应该想一想,当人生走到最后一程的时候,他的门外站着的是谁,陪伴者是谁,陪伴者会有怎样的心情和状态。

李玲:很多人会恐惧,死亡的过程是不是特别痛苦。作为一名医生,我想,如果症状没有控制好,就是痛苦的;如果生前有很多未尽的心愿,就是不舍的。我们干这一行,是用我们的专业去陪伴,我们是陪伴着他们从人间的出口走到另外一个入口的人。

我不大能接受“衰老是优雅的,死亡是静美”的说法,虽然这个说法很动人。人对生的眷恋出于本性。

路桂军:中国去年的死亡人数是980万。这980万人当中能接触到安宁疗护的,且持有相对比较好的死亡观念医生的人少之又少,超不过5%。

现在的临床医生,即便让他谈一谈他所亲历的死亡过程,能谈出的例子往往来自亲人,很少能谈自己怎么陪伴患者亲历死亡。因为社会和国家赋予我们医生的职责是救死扶伤,只要有一线生机也要全力以赴。实在是救治无望了,人就走了,在这个节点上,医生的关注点没有很好地去延展,不能不说是文化上的一种缺失。

死亡教育在医疗、教育行业都要普及。死亡教育应该从幼儿园开始,要伴随终身。

现在社会上一旦有安乐死事件被曝光后,大家都觉得是很好的事。但世界上允许安乐死的国家仅有十几个。每一个患者选择安乐死大多是因为痛不欲生。被痛苦折磨在先,那是真正的乐吗?不是,是无奈。中国的死亡文化是善终文化。中国人的死,不光要逝者安详,还要生者安详。但是安乐死后,会给朋友亲人留下很多遗憾。

作为医生,我们要帮助患者解决痛苦。疼痛缓解之后,患者或许就不会再想死了。我们应该把注意力引导到对生前痛苦的关注上,而不是安乐死。

即便到生命最后一刻,依然要为病人维护好生活质量

谌永毅:在安宁疗护的过程中间,要重视疼痛的管理。

我们医院一直致力于把疼痛管理标准化、同质化、人文化,并设立相关的评价指标。我们把疼痛管理推广到县级医院和县级医院的肿瘤科。在全省肿瘤科建设过程中就强调要有疼痛管理,要有疼痛的标准化病房建设。

另一方面,我们也会通过一些专项载体来推动,比如疼痛专科的护士培训和蔚蓝丝带天使行动项目。该项目由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会癌症康复与支持治疗专业委员会以及蔚蓝丝带关爱癌痛患者协作组共同主办,旨在呼吁广大一线临床护理工作者主动关爱身边的癌症疼痛患者,通过在日常护理中贯彻癌痛全程管理的理念,通过完善的癌痛规范化治疗手段,最终帮助患者实现“无痛生活、尊严人生”。无痛是人权,让我们的肿瘤患者无痛,是我们医护人员的职责和使命。

李玲:我个人认为镇痛在安宁疗护中是最重要的。癌性和非癌性的疼痛应该被提早地识别、提早地评估,尽可能早一点治疗。而且在这个过程中,应该设置动态的滴定和后续的关联性服务,包括对患者以及患者的家人,甚至后续院内和院外的服务流程。因为疼痛不是一个独立的症状,应该是用全方位、全流程视角去认识和干预的一种癌痛管理。

路桂军:我从1998年开始一直在做癌痛方面的工作。我们放弃的是治愈性治疗,但症状的对症处理是永远不能放弃的。即便到生命最后一刻,依然要为病人维护好生活质量,要有完善的镇痛措施。

很难想象,一个生命末期的患者在饱受各种痛苦折磨的情况下,你还能和他谈心理感受、精神需求、生命规划么?我们必须保证患者的疼痛在基本得到缓解的情况下,才好进入下一环节。另外,很多肿瘤患者通过治疗可以实现长期带瘤生存,其生活质量和疼痛是密切相关的。这也就是在安宁疗护整个专业领域的工作中,疼痛处理占到50%以上的原因。

关于疼痛治疗,现在有很好的阿片类药物,80%的疼痛通过口服阿片类药物可以解决,还有20%左右的难治性疼痛通过微创技术也可以解决。我们应该充分认识到,疼痛是可以被控制的,也是可以被管理的。

中国的安宁疗护需要加大专业的培训和实践力度

路桂军:近年来,国家一直在推动安宁疗护的发展,但我认为力度还是不够。目前,我国安宁疗护服务的可及性差距还是比较大的,这方面的人才培养和储备也比较欠缺,安宁疗护没有立法,也没有收费标准。所以,国内从事安宁疗护的工作者也面临着很多困难。

我国肿瘤终末期患者住院的不多,是因为患者住院的难度很大,各大医院对床位周转率和死亡率都有严格管控。有些医生说,生命末期的患者没有治疗价值。在医生眼中什么是治疗价值?生命末期就没有治疗价值了吗?

李玲:国家现在大力推广安宁疗护,我们要先把临终期的患者症状控制好,把舒适医疗和人文关怀做扎实。

对于一个学科的发展,除了社会大众的基本认知外,我们专业人员主要提供专业化的服务和培训。安宁疗护在中国是新兴的专业,立法方面还有很多需要探讨的地方。同时,我们还要把国家安宁疗护的用药指导和简明教程编写好。

比如榆林产妇跳楼事件中,相关人员应该学习一下世界卫生组织如何界定疼痛。对别人来说,可能这个疼是能忍的,但具体到这个产妇来说,可能会让她疼得放弃生命。因此,必要的镇痛是必须的。肿瘤姑息的病人,他的预生存期可能是数月、数年、数十年,甚至终身要用镇痛的药物。如何将损害降到最小,提供最佳疗效和剂量,这需要专业的培训和实践。目前,中国的安宁疗护迫切需要做的是尽快提高专业性。

谌永毅:从临床上建立一个同质化的、标准化的模式和规范是很重要的。今年,中华护理学会启动了首批安宁疗护专科护士培训。我们要做标准和指南,不能够像以往一样靠经验式的理念模式来做,我们应该把全球最好的理念模式本土化。

还有,学术推广也很重要。我们每年都会举办安宁疗护高峰论坛,要把全国有志于从事安宁疗护的多学科团队汇聚到一起,组建一个平台。因为这个过程一定是多学科的融合和碰撞的过程,医疗、护理、心理、疼痛、营养,社会工作者、志愿者、人文专家,还有我们的政府,都是不可或缺的。

安宁疗护服务该怎么纳入医保,是安宁疗护目前发展中面临的一个难题。我们的很多患者都会选择在家里在亲人的陪伴中走完人生的最后旅程。但是这部分患者回家后很无助,没有专业的帮助。比如遇上呼吸困难、疼痛、水肿怎么办,没有人帮他们。如果我们有医保覆盖,专业人士定期上门服务,相信,我们的安宁疗护质量一定会提升。

只有在全民中形成一个安宁疗护的氛围,形成一个死亡是有温度的、有价值的氛围,中国的安宁疗护才会真正成长起来,才会走得更远,发展得更好,也才会惠及更多的老百姓。

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