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筹资与激励是新机制的关键词

2019-11-18 16:30:52 来源:健康报网

  □上海市卫生和健康发展研究中心 朱碧帆 李芬 陈多 金春林

  开篇语

  《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》提出,“要优化医疗卫生资源配置,构建与国民经济和社会发展水平相适应、与居民健康需求相匹配、体系完整、分工明确、功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系”。

  构建符合我国特点的整合型医疗卫生服务体系,可对现有医疗资源进行优化,加强服务的连贯性,提高医疗资源的利用效率。从本期起,本专栏推出系列文章,基于典型地区调研,探讨和思考构建整合型医疗卫生服务体系的关键环节。

  当前我国正在推进的分级诊疗制度、医疗联合体建设、家庭医生签约服务等都是医疗卫生服务整合在中国的具体化表现。尽管各地开展的整合型医疗卫生服务实践取得了一定的成效,但同时也面临诸多难题。其中,缺乏有效的筹资和激励机制成为制约整合型医疗卫生服务开展的突出问题和主要困境。

  典型地区探索

  设立鼓励性财政投入和薪酬制度

  以上海市为例,在财政投入方面,依托上海市公共卫生体系建设三年行动计划,对脑卒中预防与救治服务体系建设和糖尿病防治管理模式开展探索。高血压防治分级管理体系试点则主要依托牵头医院的学科建设和科研项目经费。

  在人员薪酬方面,社区卫生服务机构按标化工作量核定不同家庭医生的薪酬,部分区、机构探索不同形式的激励举措,鼓励医务人员开展整合型服务实践。

  一是提高整合型服务项目的标化工作量值。例如,上海市徐汇区某社区卫生服务中心将全专联合诊疗(即全科医生与二三级医院医生开展在线会诊)的标化工作量设置为10(1个普通全科门诊为1个标化工作量),预约上级医院号源可获得0.3个标化工作量,以鼓励家庭医生开展联合诊疗和预约转诊服务。

  二是社区层面开展家庭医生团队薪酬二次分配制度。例如,徐汇区某社区卫生服务中心制定了家庭医生签约服务费考核标准,以团队为单位进行二次分配,由家庭医生负责考核发放,团队成员的年终奖金比普通员工高0.8万元~1万元,其中家庭医生薪酬比非家庭医生高2万元~3万元。

  三是医院层面通过发放会诊费的形式,鼓励专科医生下沉到社区开展坐诊、带教、查房等工作。例如,上海市徐汇区某二级医院按照职称、级别对到社区坐诊的专家给予200元~400元/半天的劳务补助;也有医院给予300元/半天的补助,在年终绩效考核中有20分与参与社区医疗服务挂钩。嘉定区在区级层面设置绩效单列,对区级医院医生下沉社区开展的服务计算工作量,并给予250元~500元/半天的补助。

  探索以集团为单位的医保支付制度

  典型代表地区主要有安徽省天长市、浙江省德清县、广东省深圳市罗湖区等。这些地区均不同程度开展医保支付改革,总体方向是将医保预算交由整合体系执行,结余考核留用、超支合理分担,激励整合体系内减少发病、降低成本。

  德清县实行医保资金总额预算制,总体基金增长率纳入参保人数、国内生产总值指数、居民消费价格指数进行测算;预算总额根据上年度支出额与基金支出增长率确定。门诊实行按人头付费(包括定点零售药店),人头确定原则为城乡居民医保参保人员按属地、城镇职工医保参保人员按单位属地划分;住院按疾病诊断相关分组(DRG)付费,明确人头及DRG费率,月度拨付、年度清算。为不影响集团结余基金的积极性,预算总额测算时将结余奖励金额计算在内。

  安徽省天长市实行按人头总额预算付费,医联体内部基金由牵头医院分配,医联体之间经费由管理委员会清算;超支部分由牵头医院承担,结余部分按牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室6:3:1的比例进行分配,其中50%以上结余用于提高医务人员待遇。通过预算基金的再分配,对县、乡两级医疗卫生机构进行经济利益调配,为县域医共体内医疗卫生机构之间的合作提供持续有力的经济激励。

  问题与建议

  完善政策保障财政投入

  目前各地的实践中对于整合型服务实践尚未形成长期、常态化的财政投入机制,多以项目为依托,依赖行政命令或科研项目开展。在这一模式下,项目结束后若未有相应资金投入,则激励机制难以持续。对此,应完善政策,保障财政投入。

  短期内,政府层面可通过建立整合服务财政专项的形式来落实保障经费,用于补偿整合体系日常运营经费、信息化建设和人员培训等;医院层面可通过发放会诊费、加班费等额外补贴,来鼓励医务人员更多地参与到整合体系的实践中;社区层面则可将整合型服务项目纳入到标化工作量体系中,并在绩效考核体系中纳入整合型服务的数量和质量指标,真正做到多劳多得、优绩优酬。中长期阶段,则可通过设立科研项目(如3年行动计划)的形式提供经费支持。

  医保支付转向区域总控

  从目前的实践来看,医保资金的使用尚未形成与医联体相适应的考核和奖励机制。即使在紧密型医联体内,医保资金划拨及结余留用只能按照独立法人进行,不能以医联体为一个整体进行医保总额预付及结余留用。核心医院对医保资金没有分配考核权,影响了医联体内各机构医疗保险支付模式改革探索等工作的推进。另外,目前的医保支付制度改革往往只能集中在某一项医保制度内,且总额测算以历史数据为基础,造成医疗机构缺乏足够动力来节省医保资金,甚至出现反向的激励效果,例如有的地方出现牵头医院顶格使用医保资金,“先把蛋糕切到自己盘子里”的现象。

  笔者认为,应将医保基金的结算支付考核权下放到整合体系牵头医院,建立合理的按绩效利益分配机制,引导牵头医院提升服务能力,积极收治疑难重病,主动控制不合理医疗费用,从而提高医保基金使用效率。调动整合体系内部的激励和约束机制,按功能定位,发挥各级医疗机构的积极性;在建立有序转诊体系的基础上,结合家庭医生制度的推进,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。对社区卫生服务、预防保健和家庭病床实施按人头付费,建立“钱跟人头走”的竞争机制。

  绩效考核鼓励整合服务

  虽然各地的实践中对社区、医院参与整合服务的人员均有倾斜性激励,但无论是家庭医生签约服务费,还是医院会诊费用,这部分奖励资金仍在绩效工资总额内,相当于给了医务人员“粮票”,而非实实在在的奖励,所能起到的激励作用也比较有限。社区层面,在绩效工资总额框定的情况下,将整合型服务项目纳入标化工作量体系往往意味着稀释每一个标化工作量的单价,相较于开展全专联合诊疗所耗费的时间和精力,医生往往认为开展此类服务“性价比”不高。

  在考核分配时应纳入整合型服务数量和服务效果指标,鼓励医务人员更多地开展整合型医疗服务。同时,针对因提升居民健康水平而节省的医保资金,可探索绩效工资总量外的奖励机制。建立财政补助资金与绩效评价结果挂钩机制,将财政补助经费与整合体系内各医疗机构完成的工作数量、质量和群众满意度挂钩。激励必须互相协同,明确以患者为中心的总目标和原则。在实际操作中,应当积极探索主动下放考核激励权限,将部分权利赋予医院,发挥医院自主性。

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